注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。
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□基本信息 |
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名 称 |
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备用名称1 |
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备用名称2 |
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名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码 |
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住 所 |
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生产经营地 |
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联系电话 |
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邮政编码 |
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□设立 |
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法定代表人姓名 |
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成员出资总额（万元） |
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成员总数： （名）
其中：农民成员 （名）所占比例 %
企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例 %
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业务范围 |
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□变更 |
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变更项目 |
原登记内容 |
申请变更登记内容 |
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□备案 |
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分支机构 □增设 □注销 |
名称 |
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注册号/统一社会信用代码 |
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登记机关 |
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登记日期 |
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章程 |
□初次备案 □章程修正案 □修改后的章程 |
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其他 |
□成员名册 □ 联络员 □财务负责人 |
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□注销 |
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注销原因 |
□章程规定的解散事由出现 □成员大会决定解散 □因合并或分立需要解散 □依法被吊销营业执照或者被撤销 □法律、行政法规规定的其他解散情形__________________ |
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分支机构办理注销登记情况 |
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清算公告情况 |
公告报纸名称 |
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公告日期 |
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清税情况 |
□已清理完毕 □未涉及纳税义务 |
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□申请人声明 |
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本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。
法定代表人签字： 清算组负责人签名： 盖章 年 月 日
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附表1
法定代表人信息
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姓 名 |
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固定电话 |
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移动电话 |
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电子邮箱 |
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身份证件类型 |
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身份证件号码 |
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（身份证件复印件粘贴处） |
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《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”
本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名：
年 月 日
附表2
农民专业合作社成员出资清单
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项目
序号 |
出资成员 姓名或名称 |
出资方式 |
出资额 （元） |
出资成员 签名或盖章 |
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成员出资总额： （元）
法定代表人签名：
年 月 日
附表3
农民专业合作社成员名册
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项目
序号 |
成员姓名 或名称 |
证件名称及号码 |
住所 |
成员类型 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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7 |
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