农民专业合作社分支机构登记（备案）申请书

□基本信息

名   称

名称预先核准

文号或统一

社会信用代码

经营场所

       省（市/自治区）       市（地区/盟/自治州）       县（自治县/旗/自治旗/市/区）        乡（民族乡/镇/街道）         村（路/社区）                号

生产经营地

       省（市/自治区）       市（地区/盟/自治州）       县（自治县/旗/自治旗/市/区）        乡（民族乡/镇/街道）         村（路/社区）                号

联系电话

邮政编码

□设立

负责人姓名

核算方式

 □独立核算                      □非独立核算       

业务范围

□变更/备案

变更/备案项目

原登记/备案内容

申请变更登记/备案内容

□注销

注销原因

清税情况

□已经清理完毕         □未涉及纳税义务

□申请人声明

    本社依法申请分支机构设立、变更、注销登记，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。

法定代表人签字：                             

      （清算组负责人）签名：

                                                        农民专业合作社盖章

                                                   年     月     日

姓    名

固定电话

移动电话

电子邮箱

身份证件类型

身份证件号码

（身份证件复印件粘贴处）